Formulaires et Rapports

Vous trouverez ci-dessous des formulaires et des rapports à remplir et à soumettre par les fournisseurs BH-ASO de North Sound afin de satisfaire aux exigences contractuelles.


Inventaire des fournisseurs

Veuillez utiliser le modèle ci-dessous lorsque vous informez North Sound de tout changement dans les réductions de service, les résiliations et / ou les changements dans la prestation de services. Envoyez la feuille de calcul remplie à: deliveryables@nsbhaso.org

Modèle d'inventaire des fournisseurs de la région de North Sound

Inventaire actuel des fournisseurs à l'échelle de l'État


Programme d'hospitalisation de longue durée pour enfants (CLIP)

Formulaire de demande CLIP (Electronic | Manuel)
Formulaire de demande de consultation de cas (Electronic)


Credentialing

Formulaire de demande d'accréditation

Formulaire de propriété et de divulgation


Crise

Formulaires des tribunaux de l'État de Washington

Reconnaissance de la part de l’agence / du coordonnateur de soins - Attribution du reçu et de l’acceptation du client

Feuille de couverture légale du plan de traitement individuel CR / LR / AOT

Contrat de fournisseur moins restrictif (Electronic | Manuel)

Plan de sécurité pour la prévention des crises du client

Recommandations de crise clinique (Electronic | Manuel)

Alerte de crise (Electronic | Manuel)

Affidavit de détention (Electronic | Manuel)

Feuille de contact DCR, page 1 (Electronic | Manuel), Fiche de contact DCR, page 2 (Electronic | Manuel)

Criblage de sécurité de proximité pour l'expédition

Fiche de contact volontaire pour intervention en cas de crise (Electronic | Manuel)

Formulaire d'attestation d'autorisation médicale ED pour l'envoi

Formulaire de rapport sur le financement de la stabilisation en cas de crise (comté de Whatcom)


Incident critique

Formulaire de rapport d'incident critique


Logement et relèvement grâce aux services de pairs (HARPS)

Journal des participants HARPS

Journal de subventions HARPS Commerce

Rapport trimestriel HARPS

Rapport hebdomadaire HARPS

Fiche d'évaluation de l'auto-évaluation de la fidélité de PSH


Loi de Joël

Tous les formulaires actuels et les instructions relatives à la pétition Joel Law sont disponibles à l'adresse suivante:
Formulaires des tribunaux de l'État de Washington


Subvention globale en santé mentale (MHBG)

Formulaire de rapport d'avancement de MHBG

Rapport de dépenses MHBG


Intégrité du programme

Formulaire d'attestation de formation à la conformité

Formulaire d'attestation d'exclusion


Subvention globale pour toxicomanes (SABG)

Formulaire de rapport de gestion de capacité SABG

Formulaire de rapport mensuel sur la sensibilisation aux opioïdes

Rapport mensuel des services de soutien au logement de PPW

Rapport d'avancement annuel du SABG

Formulaire de remboursement du Fonds Flex SABG (Une fois terminé, envoyez à fiscal@nsbhaso.org)


Certification Lit Simple

Eastern State Hospital

Western State Hospital


Gestion de l'utilisation

Formulaire de notification d'admission émergente

Autorisation préalable des patients hospitalisés en psychiatrie

Service de stabilisation dans une installation cliente de triageElectronic | Manuel)


Autre

Journal des participants Peer Bridger

Rapport de déchargement du complexe E & T

Rapport trimestriel du tribunal de la drogue pour mineurs du comté de Snohomish

Plan annuel du compte de traitement de la justice pénale (CJTA)

Norme CLAS Outil d'évaluation CLC

Plan de conformité BH-ASO de North Sound

Outil de pré-évaluation de délégation

Liste de contrôle du programme résidentiel NCCC

Calendrier des services

Facture BH-ASO de North Sound

Calendrier de compensation

Fraude présumée?

800.684.3555

Signalez anonymement les suspicions de fraude, de gaspillage ou d'abus au responsable de la conformité BH-ASO de North Sound à l'aide de la ligne directe de conformité.

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Insatisfait du service?

888.336.6164

ou visitez le Site de l'Ombuds pour vous aider à déposer une plainte ou à faire appel d’un déni de service.

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