Formulaires et Rapports

Vous trouverez ci-dessous des formulaires et des rapports à remplir et à soumettre par les fournisseurs BH-ASO de North Sound afin de satisfaire aux exigences contractuelles.

Inventaire des fournisseurs

Veuillez utiliser le modèle ci-dessous pour informer North Sound de tout changement dans les réductions de service, les résiliations et / ou les changements dans la prestation de services. Envoyez la feuille de calcul complétée à: deliveryables@nsbhaso.org

Modèle d'inventaire des fournisseurs de la région de North Sound

Inventaire actuel des fournisseurs à l'échelle de l'État

Équipe de ressources en santé comportementale intensive (IBHRT)

Formulaire de dépistage intensif de la santé comportementale

Demande de programme d'hospitalisation de longue durée pour enfants (CLIP) (électronique) 

Demande d'inscription au programme d'hospitalisation de longue durée pour enfants (CLIP) (manuscrite)

Programme d'aide à la location pour la santé comportementale communautaire (CBRA)

Lignes directrices de la CBRA (PDF)

Lettre d'intérêt (Mot)

Formulaire de lettre d'intérêt (Mot)

Département du Commerce Site TRAP

Credentialing

Formulaire de demande d'accréditation, Agence

Formulaire de demande d'accréditation, installation/site

Formulaire de propriété et de divulgation

Gestion de la qualité

Plan de gestion de la qualité

Revue annuelle de la gestion de la qualité

Crise

Formulaires des tribunaux de l'État de Washington

Reconnaissance de la part de l’agence / du coordonnateur de soins - Attribution du reçu et de l’acceptation du client

Feuille de couverture légale du plan de traitement individuel CR / LR / AOT

Contrat de fournisseur moins restrictif (Electronique | Manuel)

Plan de sécurité pour la prévention des crises du client

Recommandations de crise clinique (Electronique | Manuel)

Alerte de crise (Electronique | Manuel)

Affidavit de détention (Electronique | Manuel)

Feuille de contact DCR, page 1 (Electronique | Manuel), Feuille de contact DCR, page 2 (Electronique | Manuel)

Criblage de sécurité de proximité pour l'expédition

Fiche de contact volontaire pour intervention en cas de crise (Electronique | Manuel)

Formulaire d'attestation d'autorisation médicale ED pour l'envoi 

Formulaire de rapport sur le financement de la stabilisation de crise

Modèle pilote de détournement de stabilisation de crise

Modèle de rapport de stimulation des subventions de bloc de crise mobile

Formulaire de rapport sur les établissements de détention indisponibles

Incident critique

Formulaire de rapport d'incident critique

Logement et relèvement grâce aux services de pairs (HARPS)

Journal des participants HARPS

Journal des participants HARPS SUD

Rapport trimestriel HARPS

Rapport hebdomadaire HARPS

Fiche d'évaluation de l'auto-évaluation de la fidélité de PSH

Loi de Joël

Tous les formulaires actuels et les instructions relatives à la pétition Joel Law sont disponibles à l'adresse suivante:
Formulaires des tribunaux de l'État de Washington

Subvention globale en santé mentale (MHBG)

Rapport annuel d'avancement du FBG

Rapport de dépenses MHBG

Journal des participants Peer Bridger

Rapport d'engagement de traitement des participants Peer Bridger

Rapport de transition vers la prison de Peer Pathfinder

Intégrité du programme

Déclaration d'attestation d'exclusion

Formulaire d'attestation d'exclusion

Plan d'intégrité du programme

Programme Navigateur de récupération

Outil de collecte de données trimestrielles

Journal des transactions de service

Rapport trimestriel du programme Recovery Navigator

Subvention globale pour toxicomanes (SABG)

Formulaire de rapport de gestion de capacité SABG

Formulaire de rapport mensuel sur la sensibilisation aux opioïdes

Formulaire de rapport sur la sensibilisation aux opioïdes (jeunes)

Rapport mensuel des services de soutien au logement de PPW

Rapport annuel d'avancement du FBG

Formulaire de remboursement du Fonds Flex SABG (Une fois terminé, envoyez à fiscal@nsbhaso.org)

Certification Lit Simple

Eastern State Hospital

Western State Hospital

Trueblood

Formulaire de rapport mensuel Trueblood

Rapport sur le fonds de détournement des délits Trueblood

Gestion de l'utilisation

Formulaire de notification d'admission émergente

Autorisation préalable des patients hospitalisés en psychiatrie

Formulaire de demande d'accord pour un cas unique

Service de stabilisation dans une installation cliente de triageElectronique | Manuel)

Autres

Norme CLAS Outil d'évaluation CLC

Calendrier de compensation

Formulaire de rapport trimestriel du co-répondant

Rapport trimestriel de recherche par les pairs du DBHR

Outil de pré-évaluation de délégation

Rapport de décharge du complexe E&T

Rapport trimestriel du spécialiste de l'engagement

Frais de service Tarifs ambulatoires

Formulaire de rapport des services de transition vers la prison

Modèle de rapport sur le programme de traitement du tribunal pour mineurs

Liste de contrôle du programme résidentiel NCCC

Plan de conformité BH-ASO de North Sound

Facture BH-ASO de North Sound

Calendrier des services

Notification de soumission quotidienne de données supplémentaires

Lettre de certification mensuelle des données supplémentaires

Modèle de rapport sur le counseling axé sur les traumatismes pour les jeunes et les enfants