Signaler une fraude ou un abus

Surveillance

Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) définissent la fraude comme une représentation intentionnelle qu'un individu sait être fausse ou ne croit pas être vraie et commet, sachant que la représentation pourrait entraîner un avantage non autorisé pour elle-même ou pour un autre. la personne. Le type de fraude le plus fréquent provient d'une fausse déclaration ou déclaration qui donne lieu à un droit ou à un paiement en vertu du programme Medicare / Medicaid. Le contrevenant peut être un praticien, un fournisseur de médecins, un employé de l’entrepreneur ou un bénéficiaire.

Les exemples de fraude incluent, sans toutefois s'y limiter, les suivants:

• Facturation de services ou de fournitures non fournis
• Modification des demandes pour obtenir des paiements plus élevés
• Solliciter, offrir ou recevoir un pot-de-vin, un pot-de-vin ou une remise (exemple: payer pour l'aiguillage de clients)
• Fournisseur remplissant les Certificats de nécessité médicale (CME) pour des patients inconnus du fournisseur
• Fournisseurs remplissant les CME pour le médecin
• Utiliser la carte d'assurance-maladie d'une autre personne pour obtenir des soins médicaux

Abus

CMS définit les abus comme des comportements ou pratiques de prestataires, médecins ou fournisseurs de services et d'équipements qui, même s'ils ne sont normalement pas considérés comme frauduleux, sont incompatibles avec les bonnes pratiques médicales, commerciales ou fiscales acceptées. Les pratiques peuvent, directement ou indirectement, engendrer des coûts inutiles pour le programme, des paiements indus ou des paiements pour des services qui ne respectent pas les normes de soins reconnues par la profession ou qui sont médicalement inutiles.

Les exemples d'abus comprennent, sans toutefois s'y limiter, les suivants:

• Facturation excessive des services ou des fournitures
• Revendications pour des services qui ne répondent pas aux critères de nécessité médicale de la CMS
• Violation des accords de participation ou de mission de Medicare / Medicaid
• Pratiques de facturation ou de codage inappropriées.

En termes simples, la fraude et les abus peuvent également inclure

• "Patients fantômes"
• Inscription de patients décédés
• Facturation pour services non effectués
• Double facturation
• Facturation abusive intentionnelle
• Services inutiles
• Kickbacks
• Up codage
• Dégroupement
• Falsification des pouvoirs du prestataire de soins de santé
• Falsification de la solvabilité financière du fournisseur
• Contrats avec des parties liées
• Mesures incitatives limitant les services ou les références
• Détournement de fonds et vol
• Billing Medicaid inscrit pour les services couverts BHO

Signaler une fraude et des abus liés à Medicaid à notre responsable de la conformité

301 Valley Mall Way, Suite 110
Mount Vernon, WA 98273

Téléphone: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
Télécopieur : 360.416.7017
Email: compliance_officer@nsbhaso.org

Hotline anonyme: 800.584.3578

Vous pouvez également signaler anonymement une fraude ou un abus présumé à Medicaid via les contacts suivants: